Therapie

Da die eigentliche Ursache des Lipödems unbekannt ist, gibt es keine eigentliche kausale Behandlung. Körperliche Aktivitäten können zwar das Übergewicht reduzieren, nicht aber die disproportionale Fettvermehrung an den unteren Extremitäten; dasselbe gilt für Abmagerungskuren und spezielle Diäten. Eine Diuretikatherapie zur Beseitigung der Beinödeme ist nicht indiziert. Prinzipiell sollte eine Gewichtszunahme vermieden bzw. Normalgewicht angestrebt werden, da Übergewicht ein Risikofaktor ist.

Das Ziel der Therapie besteht zum einen in der Beschwerdebesserung/-beseitigung durch Ödemreduzierung mittels konservativer Maßnahmen und zum anderen in der Reduktion des Fettgewebes mittels operativer Verfahren.

Zur Ödemreduktion werden physikalische Maßnahmen in Form der komplexen bzw. kombinierten physikalischen Entstauungstherapie (KPE) eingesetzt. Diese beinhaltet:
• manuelle Lymphdrainage
• Kompression (in der Entstauungsphase: Kompressionsverbände, in der Erhaltungsphase: medizinische Kompressionsstrümpfe)
• Bewegungstherapie
• Hautpflege
Unterstützend und begleitend kann die intermittierende pneumatische Kompression – insbesondere zur Schmerzreduktion – angewandt werden. Die Ödemreduktion sollte durch objektive Messverfahren (z.B. Volumetrie, Umfassungsmessung) dokumentiert werden. Mit den physikalischen Maßnahmen können Minderungen der Beinvolumina in der Größenordnung bis 12 Prozent erzielt werden. Durch die Kompressionsbehandlung soll der Erfolg der nur passager wirkenden manuellen oder apparativen Entstauung möglichst lange gehalten werden.

Eine Reduktion des krankhaft vermehrten Fettgewebes ist damit jedoch nicht möglich. Hierzu wird das operative Verfahren der Liposuktion in Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA), d.h. in Form der „wet technique“ mit vibrierenden stumpfen Mikrosonden eingesetzt. Bei der Liposuktion des Lipödems sind meist deutlich größere Fettmengen zu entfernen als bei kosmetischen Operationen. Im Gegensatz zu früheren Verfahren in Vollnarkose mit „dry technique“ konnten dabei klinisch relevante Schäden an den Lymphgefäßen bislang nicht nachgewiesen werden.

Klinische Untersuchungen nach bis zu 8 Jahren ergaben bei allen Patientinnen (n= 19) eine deutliche Verbesserung des Befundes in Bezug auf Körperform und Beschwerden; in keinem Fall war es zu einer Verschlimmerung der Ödeme gekommen.

Dies bestätigen auch Erfahrungen einer Studie (n=75) über einen Zeitraum bis zu 4 ½ Jahren nach der letzten Liposuktion. Dabei gaben 25 Prozent der Befragten an, keine weitere konservative Therapie mehr zu benötigen. Bei 41 Prozent war diese zwar noch weiterhin nötig, aber in deutlich eingeschränktem Maße. 23 Prozent der Operierten beschrieben – bei weitgehender Beibehaltung von Lymphdrainagen und Kompression – eine ausgeprägte Verbesserung ihrer Lebensqualität.

Quelle: Lipödem-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie 2009, Auszug aus dem Inhalt, gekürzt

Falsche Therapieempfehlungen

Aufgrund der Unkenntnis des Krankheitsbildes Lipödem wurden und werden zum Teil immer noch unsinnige Therapieempfehlungen ausgesprochen. Diese beinhalten Diäten, Training der betroffenen Körperregionen oder Medikamente wie Abführmittel oder Diuretika; letztere sollen die ödembedingten Beschwerden lindern. Insbesondere Diäten werden aufgrund des starken Leidensdrucks von beinahe allen Patienten durchgeführt; sie bewirken aber lediglich eine Umfangsreduktion am Stamm und verstärken so noch die Diskrepanz zur unteren Körperhälfte. Auch der Kalorienverbrauch durch sportliche Tätigkeit führt nicht zu der gewünschten Fettreduktion an den betroffenen Stellen; unter Umständen kann das vermehrte Training sogar noch zu einem Muskelaufbau an den Beinen mit Verstärkung der Dysproportion führen.

Konservative Therapie

Ziel der konservativen Behandlung ist die Ödembeseitigung. In ganz frühen Krankheitsstadien kann die Entstehung des orthostatischen Ödems durch das Tragen von Kompresssionstrümpfen vermieden werden. Bei nicht mehr spontan reversiblem Ödem gilt heute die weltweit eingesetzte komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) als Methode der Wahl. Ihr Hauptbestandteil ist die in den 1930er-Jahren durch den dänischen Philologen E. Vodder entwickelte und in den 1960er-Jahren durch den Essener Allgemeinarzt J. Asdonk weiterentwickelte manuelle Lymphdrainage (MLD). Durch eine mit unterschiedlichem Druck durchgeführte, kreisförmige Massage des epifaszial gelegenen Gewebes wird eine Steigerung der Transportkapazität der Lymphkollektoren bewirkt. Durch zusätzliche Schöpf-, Dreh- und Pumpgriffe wird Ödemflüssigkeit zentripetalwärts, das heißt herzwärts verschoben. Die Behandlung wird zunächst ödemfern am Rumpf zur Erzielung eines „Sog“-Effekts und anschließend an den ödematösen Arealen der Extremitäten durchgeführt. Die danach angelegte Kompression mit Kurzzugbinden (Bandagierung) in Kombination mit Krankengymnastik unterstützt über eine Steigerung des Blut- und Lymphflusses die Entödematisierung und verhindert die Reödematisierung.

Zu Krankheitsbeginn sollte die KPE zweimal täglich für 45 bis 60 Minuten über einen Zeitraum von drei bis vier Wochen durchgeführt werden. Da die Erstbehandlung immer recht arbeits- und zeitintensiv und die Bandagierung sehr aufwendig ist, empfiehlt sich ein Aufenthalt in einer lymphologischen Fachklinik. Nach Abschluss der Ödemreduktionsphase werden bevorzugt flach gestrickte Strumpfhosen oder Armstrümpfe der Kompressionsklasse II, selten III, angepasst. In der folgenden Ödemerhaltungsphase ist die MLD meist nur noch ein- bis zweimal pro Woche notwendig. Häufig wird dann auch zu Hause die apparative intermittierende Kompression (AIK) in Form pneumatischer Mehrkammergeräte (optimal: 12 Kammern) eingesetzt. Die physikalische Ödemtherapie scheint ferner zu einer Steigerung der Makrophagentätigkeit mit einem beschleunigten Abbau der interstitiell abgelagerten Proteine zu führen. Sie ist lediglich bei dekompensierter Herzinsuffizienz, akuten bakteriellen Entzündungen und frischer Thrombose kontraindiziert.

Die konservativen Maßnahmen haben bei den Lipödempatienten zu einem deutlichen Fortschritt geführt. Pro Bein lassen sich Umfangsverminderungen von über 10 Prozent und eine Rückbildung der Ödeme um bis zu 70 Prozent erzielen; dies bewirkt ein Nachlassen der Spannungs- und Druckschmerzen. Die KPE muss lebenslang regelmäßig durchgeführt werden, da es beim Aussetzen zur Nachbildung der Ödeme kommt. Sie wirkt symptomatisch auf das Ödem, ohne die Fettvermehrung zu beeinflussen.

Operative Therapie

Bis Anfang der 1990er-Jahre wurde die operative Therapie des Lipödems noch mittels großflächiger Lipektomien oder mit großen und zum Teil scharfen Absaugkanülen in Vollnarkose ohne vorherige Auffüllung des Subkutangewebes mit Flüssigkeit („dry technique“) durchgeführt. Bei diesen Vorgehensweisen gab es – neben häufig schlechten kosmetischen Ergebnissen – teilweise auch lebensgefährliche Blutungen sowie Lymphgefäßverletzungen mit persistierenden Schwellungen postoperativ. Aufgrund dieser Nebenwirkungen wurde das operative Vorgehen zu Recht kritisch beurteilt.

Durch Einführung der Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) und den Einsatz stumpfer Mikrokanülen steht demgegenüber heute eine sichere Operationsmethode zur Verfügung. Die weltweit angewandte Liposuktion hat sich inzwischen zu einem Standardverfahren entwickelt, welches bei Beachtung international etablierter Leitlinien ungefährlich und sehr komplikationsarm ist. Durch Einführung der Vibrationsliposuktion wurde eine weitere Verringerung der Gewebetraumatisierung erzielt. Die mit hoher Frequenz vibrierenden Mikrokanülen saugen nur noch das locker zwischen den Bindegewebsstrukturen liegende Fett an und schonen umliegende Nerven und Gefäße weitgehend. Dies bewirkt eine schnellere Heilung und noch bessere kosmetische Ergebnisse. Bezüglich des Betäubungsverfahrens gilt die Tumeszenz-Lokalanästhesie als Methode der Wahl. Dabei werden mehrere Liter einer 0,036-prozentigen Betäubungslösung mit einem Gemisch aus Lidocain und Prilocain in den Subkutanraum infiltriert („wet technique“); bei der Absaugung wird dann ein Fett-Lösungs-Gemisch entfernt. Da pro Eingriff nicht mehr als vier Liter reines Fett entfernt werden sollten, sind je nach Ausmaß des Befundes zwischen ein und vier Operationen im Abstand von mehreren Monaten notwendig. Erfahrungen spezialisierter Zentren zeigen, dass damit nicht nur das äußere Erscheinungsbild der Patientinnen deutlich optimiert wird und harmonische Körperproportionen wieder hergestellt werden; zusätzlich werden insbesondere die Ödeme und die Schmerzempfindlichkeit des Gewebes beseitigt oder zumindest deutlich reduziert wird. Da postoperativ immer kurzfristig eine vermehrte Schwellneigung auftritt, sollte die physikalische Therapie bereits wenige Tage nach dem Eingriff begonnen beziehungsweise weitergeführt werden.

Das früher beschriebene Risiko der Lymphgefäßschädigung durch die Liposuktion mit nachfolgendem Auftreten eines Lymphödems konnte bei Einsatz der neuen Methoden bisher weder experimentell noch klinisch beobachtet werden. Anatomische Untersuchungen nach Absaugung in Längsrichtung der Extremitäten konnten keine Schädigungen epifaszialer Lymphgefäße nachweisen. Nachbeobachtungen an 19 Patienten über einen Zeitraum von acht Jahren – inzwischen zehn Jahren – zeigten weder eine vermehrte Schwellneigung noch eine Progredienz der Erkrankung. Eigene Ergebnisse mit einem Nachbeobachtungszeitraum von derzeit bis zu 24 Monaten können die bezüglich des Aussehens und der Beschwerden beschriebenen ausgeprägten Verbesserungen bestätigen. Als Kontraindikation der Liposuktion beim Lipödem gilt nach derzeitigem Wissensstand ein begleitendes Lymphödem.

Quelle: Deutsches Arzteblatt 2005; 102: A 1061–1067 [Heft 15], Auszug aus dem Inhalt, gekürzt